Rappel du principe de base

En épilation laser, la cible, ou chromophore, est la mélanine. Pour obtenir une destruction par photothermolyse sélective, le chromophore doit absorber davantage l’énergie du laser, ou fluence, que le reste de la peau. On utilise donc un laser émettant dans une longueur d’onde située dans le spectre d’absorption de la mélanine.

Pour les peaux claires, on peut utiliser des longueurs d’onde très spécifiques de la mélanine, car le contraste est marqué et l’épiderme n’absorbe donc que très peu d’énergie provenant du laser. Pour les peaux noires ou très mates, on utilise une longueur d’onde moins spécifique de la mélanine et on joue sur la capacité du poil à absorber davantage d’énergie que la peau, les poils étant plus chargés en mélanine sur ce type de peau.

Les longueurs d’onde utilisées en épilation laser

Les principales longueurs d’onde absorbées par la mélanine sont les suivantes.

Les lasers alexandrite (755 nm) sont proposés par Candela (GentleLase, GentleMax Pro, qui associent alexandrite et Nd:YAG), Cynosure (Apogee, Elite+, Elite iQ), DEKA (Motus AX), Lutronic (Clarity II), Quanta System (Thunder MT) et Cutera (Excel HR).

Les lasers diode (environ 800 à 810 nm), les plus répandus en cabinet, comprennent Lumenis (LightSheer Duet, Desire et Quattro), Alma (Soprano ICE, Titanium et Platinum), Asclepion (MeDioStar), Cynosure (Vectus), Venus Concept (Venus Velocity) et les modules diode de la plateforme Joule de Sciton.

Les lasers Nd:YAG (1 064 nm), moins sélectifs de la mélanine et donc adaptés aux peaux foncées ou noires, regroupent Candela (GentleYAG), Cutera (CoolGlide), DEKA (Motus AY), Lutronic (Clarity II) et Fotona (Dynamis).

En résumé, l’art de la consultation en laser épilatoire réside dans la capacité du médecin à évaluer le contraste entre le poil, sa couleur, son épaisseur et sa densité, et la peau, selon la classification de Fitzpatrick.

Une fois le diagnostic clinique posé, il faut paramétrer le laser.

Les trois paramètres à connaître

La fluence

Il s’agit de l’énergie délivrée par le laser sur une surface ; elle s’exprime en J/cm². Cette notion d’énergie par unité de surface est très importante. En effet, une fluence de 16 J/cm² avec un spot de 12 mm sur un alexandrite délivre environ 14 J par tir, alors qu’une fluence de 16 J/cm² avec un spot de 20 mm délivre 50 J, soit presque quatre fois plus d’énergie. C’est pour cela que l’on ne peut pas monter très haut avec les spots très grands.

À énergie maximale constante, un spot plus petit permet d’atteindre une fluence plus élevée. À fluence identique, un grand spot nécessite davantage d’énergie totale. Il faut donc parfois baisser le diamètre pour accéder à de plus grandes fluences et être efficace, au détriment de la vitesse de traitement.

La taille de spot

Diamètre, petite tête, grande tête : les options pour couvrir une plus grande zone sont nombreuses. Mais, comme expliqué dans le paragraphe sur la fluence, la surface de délivrance impacte l’énergie totale délivrée, avec une limite liée à la capacité maximale d’énergie proposée par la machine.

Si la taille de spot augmente, la profondeur de pénétration du faisceau augmente. C’est utile de le savoir, mais cela ne sert pas à grand-chose en pratique. La croyance selon laquelle plus c’est profond, plus c’est efficace n’a pas de substrat physique : les lasers avec des spots petits sont calibrés pour atteindre les bulbes.

Le temps de pulse

Il s’agit de la durée de délivrance de l’énergie à chaque tir. Là encore, cette notion est importante. Ce qu’il faut retenir, c’est que la destruction d’une cible en laser est liée à son temps de relaxation thermique, ou TRT.

Vite fait, le TRT est le temps nécessaire à une cible pour évacuer 50 % de la chaleur qu’elle a accumulée. Dans cet article, on parle donc du TRT du poil. Plus le poil est gros, plus son TRT augmente et plus on peut augmenter les millisecondes. Plus il est fin, plus il faut diminuer le temps de pulse pour être efficace. Mais attention : on se rapproche alors du TRT de la mélanine cutanée et, si la peau n’a plus le temps d’évacuer la chaleur, c’est la brûlure. À 2 ou 3 ms, ça ne pardonne pas.

Pour bien comprendre, un temps de pulse qui diminue augmente le débit d’énergie, et celui-ci augmente d’un facteur 10 entre 20 ms et 2 ms. Donc, prudence avec les millisecondes.

Comment faire en pratique

En tout premier lieu, on se forme à la théorie des lasers médicaux. Le module Laser SAMBA est là pour ça.

Vous allez rencontrer deux types de lasers : ceux avec un écran à choix multiples et questionnaire clinique, et ceux sans. Si vous avez un questionnaire, vous renseignez le type de poil, sa couleur, sa densité et sa taille, ainsi que le type de peau. La machine vous fait alors une proposition. Ensuite, à vous d’affiner les réglages si besoin.

Si vous n’avez pas d’écran à choix multiples, vous aurez un abaque de paramètres fourni par le constructeur. À vous de retranscrire les paramètres trouvés en appliquant votre analyse clinique.

Conseils pour débuter

• Faites un test avant de débuter le traitement. Les tests s’effectuent toujours sur les zones les plus photo-exposées afin de tester la zone la plus à risque.
• Le jour du traitement, faites un test sur les jambes et traitez le bikini et les aisselles en attendant. Les jambes peuvent avoir pris un peu de bronzage et mieux vaut être très prudent, car des brûlures de jambes sont compliquées à gérer : elles se voient et concernent une grande zone. Bref, il faut être prudent.
• Traitez 2 joules en dessous d’un test OK : cela laisse une marge et, aux premières séances, les poils étant épais, vous serez tout aussi efficace.
• En fin de séance, faites un test avec 2 à 4 joules de plus pour avoir un repère à la séance suivante, pouvoir augmenter la fluence, puis baisser les millisecondes si les poils deviennent trop fins.
• Ne faites pas des milliers de paramétrages différents sur vos patients : vous ne pourrez pas avoir de repère, vous ne serez pas comparable et vous ne progresserez pas. C’est le meilleur moyen d’avoir un gros souci.
• Ne faites pas varier deux paramètres en même temps d’une séance à l’autre : vous ne saurez jamais lequel a permis d’être efficace ou de brûler.

Lorsque la brûlure est là malgré tout

Malgré toutes ces précautions, on peut provoquer des lésions plus ou moins sévères avec les lasers épilatoires.

Les différents degrés de brûlure

• Brûlure du 1er degré : érythème simple, ou coup de soleil, et croûtelle, une tache marron à la surface de la peau, apparaissant parfois dans les suites du traitement. C’est de loin la forme la plus fréquemment rencontrée en traitement laser épilatoire, heureusement.
• Brûlure du 2e degré superficielle : phlyctène.
• Brûlure du 2e degré profond : derme atteint, avec risque cicatriciel.
• Brûlure du 3e degré : destruction totale de la peau, avec greffe parfois nécessaire.

Prise en charge

En tout premier lieu, il faut refroidir : eau froide, linge froid. Il faut que ce soit frais, pas glacé, sinon cela aggrave la lésion. Tout dépend de la zone, mais il faut refroidir immédiatement.

Les brûlures du 1er degré superficiel guérissent spontanément ; il faut juste éviter les frottements et éviter de gratter, afin de prévenir la surinfection.

En général, elles se présentent comme une petite tache marron qui, au bout de 7 à 10 jours, disparaît, laissant place à une peau plus claire, surtout s’il y avait un bronzage préalable : c’est l’hypopigmentation.

Elle va durer quelques mois, puis s’estomper progressivement, à la fois par repigmentation des zones dépigmentées et par diminution de la zone bronzée autour. Il faut être rassurant avec le patient : ces brûlures du 1er degré ne laissent pas de séquelles cicatricielles ; elles finissent par se repigmenter, même si cela peut prendre du temps, parfois selon le phototype de la patiente.

Plus rarement, il arrive que l’on ait des brûlures du 2e degré superficiel, dont la signature est une phlyctène, une bulle d’eau. Dans ces cas-là, il s’agit de les prendre en charge. Encore une fois, la prise en charge repose sur un refroidissement immédiat ; ensuite, c’est celle d’une brûlure classique : nettoyer au savon doux, laisser propre et, éventuellement, mettre un pansement non adhérent jusqu’à la réépithélialisation.

Dans tous les cas, on évite l’exposition aux UV, avec une protection indice 50+, tant que la peau n’est pas totalement cicatrisée.

Comme toujours, le plus important est de garder un contact étroit avec le patient : réassurance et suivi.